■ 산림문화ㆍ휴양에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호의2서식] <신설 2012.1.13>
산림치유지도사 자격증 발급신청서
(앞 쪽)
접수번호			접수일자		처리일자		처리기간	30일
신청인	성 명			(한글) (한자)			생년월일
	주 소			(전화번호: )
	출신학교			학교명			전공
				기간			학위등록번호
	산림치유지도사 양성기관			명칭			이수증번호
				기간			총 교육시간
신청내용	자격등급
	교육과목 및 경력			뒤쪽 참조
「산림문화ㆍ휴양에 관한 법률」 제11조의2, 같은 법 시행령 제4조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 산림치유지도사 자격증의 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
산림청장 귀하
신청인 제출서류		1. 최종학력 증명서 1부. 2. 경력증명서 1부. 3.「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 신청인의 기본증명서 1부. 4.「산림문화ㆍ휴양에 관한 법률 시행령」 제4조의5제3항에 따라 지정된 산림치유지도사 양성기관에서 발급한 이수증명서 1부.							수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
교육과목 및 교육시간
교육과목		교육시간		교육과목		교육시간
합계(교육시간): 시간
경 력
기관명	부서명		근무연수		근무기간(연월)		비고
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