■ 산림문화ㆍ휴양에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호의5서식] <신설 2012.1.13>
산림치유지도사 자격증 재발급신청서
접수번호			접수일자		처리일자	처리기간	30일
신청인	성 명			(한글) (한자)		생년월일
	주 소			(전화번호: )
신청내용	자격등급			산림치유지도사 급
	자격증 발급번호
	발급연월일
	산림치유지도사 양성기관
	재발급신청사유
「산림문화ㆍ휴양에 관한 법률」 제11조의2, 같은 법 시행령 제4조의3제2항 및 같은 법 시행규칙 제12조제3항에 따라 산림치유지도사 자격증의 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 산림청장 귀하
신청인 제출서류		1. 산림치유지도사 자격증(자격증을 잃어버린 경우는 제외합니다) 1부. 2.「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 신청인의 기본증명서(자격증의 기재사항 중 성명이 변경된 경우만 해당합니다) 1부.						수수료 없 음
비고: “자격증 발급번호”란 최초로 부여된 자격증의 발급번호를 말합니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]