[별지 제13호서식] <개정 2011.1.5>																(앞쪽)
용도변경승인신청서														처리기간
														20일
신청인			성명					생년월일				-
			주소		(전화·휴대폰 : ), (전자우편주소 : )
허가 (신고) 사항			허가(신고) 번호						허가(신고) 일자
			소재지
변경 신청 사항			구분		변 경 전		변경신청						비고
			면적(㎡)
			용도(목적)
			명의
신청토지의 지번별 내역
소재지					지번	지목				면적 (㎡)	용도변경 전 (㎡)				변경신청 (㎡)
시·군		읍·면		리·동
「산지관리법」 제21조제1항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항에 따라 위와 같이 용도변경승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
	산림청장, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장,
	지방산림청장, 지방산림청국유림관리소장, 국립수목원장,																귀하
	국립산림품종관리센터장, 국립산림과학원장, 국립자연휴양림관리소장
구비서류 1. 용도변경의 목적 등을 기재한 사업계획서 1부														수수료
														5천원
2. 「측량ㆍ수로조사 및 지적에 관한 법률」 제44조제3항에 따른 측량업의 등록을 한 자 또는 같은 법 제58조에 따른 대한지적공사가 측량한 축척 6천분의 1부터 1천200분의 1까지의 용도변경예정지가 표시된 실측도 1부(산지전용허가ㆍ산지일시사용허가의 신청 또는 산지전용신고ㆍ산지일시사용신고를 하는 경우에 제출한 예정지실측도의 축척과 같은 축척으로 하되, 그 허가를 받았거나 신고를 한 산지와 용도변경예정지가 동일한 경우에는 제출하지 아니할 수 있습니다) 3. 피해방지시설의 설치계획 등이 포함된 피해방지계획서 1부(용도변경으로 인하여 토사유출·폐수배출 또는 악취발생 등이 우려되는 경우에 한정합니다)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신청인				처리기관(담당부서)
				산림청, 특별시ㆍ광역시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구, 지방산림청, 지방산림청국유림관리소, 국립수목원, 국립산림품종관리센터, 국립산림과학원, 국립자연휴양림관리소(대체산림자원조성비 담당부서)
	신청서					▶	접수
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							검토·확인
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	용도변경승인서 교부	◀					용도변경승인결정