[별지 제4호서식] <개정 2009.4.20>	(앞쪽)
산지전용허가변경신고서	처리기간
25일
신고인	성명		생년월일
주소	(전화ㆍ휴대폰 : ), (전자우편주소 : )
해당 산지에 대한 권리관계
산지 소유자	성명		생년월일
주소	(전화: )
신고사항	소재지	지목	면적	전용신청면적
계	임업용산지	공익용산지	준보전산지
		㎡	㎡	㎡	㎡	㎡
부산물 생산	벌채수종 및 수량	굴취수종 및 수량	토석
수종	본수	재적	수종	본수	재적	계	석재	토사
	본	㎥		본	㎥	㎥	㎥	㎥
전용목적		전용기간	. . . ～ . . .
변경내용	변경전	변경후
「산지관리법」 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 위와 같이 산지전용변경신고를 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 산림청장, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장, 지방산림청장, 지방산림청국유림관리소장, 국립수목원장, 귀하 국립산림품종관리센터장, 국립산림과학원장, 국립자연휴양림관리소장
구비서류	신고인(대표자) 제출서류	담당 공무원 확인사항	수수료
변경사실을 증명할 수 있는 서류 각 1부(토지등기부등본으로 확인할 수 없는 경우만 해당합니다)	토지등기부등본 (토지의 소유자인 경우만 해당한다)	없음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.	(뒤쪽)
신고인	처리기관(담당부서)
산림청, 특별시ㆍ광역시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구, 지방산림청, 지방산림청국유림관리소, 국립수목원, 국립산림품종관리센터, 국립산림과학원, 국립자연휴양림관리소(산지전용허가 담당부서)
	신고서			▶	접수
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현지조사확인
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추가복구비 산정
		추가복구비 예치통지	◀
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	복구비 예치
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신고수리결정
	신고수리	◀